Impffragen im Zusammenhang mit COVID-19 Teil I
anthromedics.org, Letzte Aktualisierung: 05.03.2021, Georg Soldner, David Martin
Gegenwärtiger Status und Vorschlag einer Registerstudie zur Überwindung sozialer Polarisierungstendenzen und Beantwortung offener Forschungsfragen
Dieser Beitrag erscheint in gedruckter Form im Merkurstab-Heft 2021/2.
Zitat: Zusammenfassung
Für die Überwindung der COVID-19-Pandemie ist die Impffrage von wesentlicher Bedeutung. Es ist als außergewöhnliche Leistung zu würdigen, dass es gelungen ist, in sehr kurzer Zeit eine beeindruckende Vielfalt von wirksamen COVID-19-Impfstoffen zu entwickeln. Die folgende Darstellung geht detaillierter auf die innovativen mRNA- und Vektorimpfstoffe ein. Dabei wird auch die Veränderung der Impfpraxis durch Einrichtung von Impfzentren diskutiert. Für eine Impfempfehlung im Kindesalter besteht derzeit keine Grundlage. Wahrscheinlich tragen die aktuellen Impfstoffe zu einer Verringerung der Virustransmission bei. Inwieweit dadurch eine sogenannte „Herdenimmunität“ erreicht werden kann, ist offen. Gleiches gilt für Umfang und Dauer des Impfschutzes in den verschiedenen Altersgruppen für seltene und sehr seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen. Das gilt in erhöhtem Maß für die Frage des Impfschutzes gegenüber Mutationen des SARS-CoV-2-Virus (1). Schließlich ist es derzeit noch nicht möglich, die verschiedenen Impfstoffe und Impfstofftypen hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken vergleichend zu bewerten. Das gilt auch, falls die Zweitimpfung eines Impfstoffs in unterschiedlichen Zeitabständen zur Erstimpfung erfolgt. Der entscheidende Beobachtungszeitraum für seltene, schwerwiegende oder erst in einer längeren Nachbeobachtungszeit sich manifestierende Nebenwirkungen ist derjenige, in dem ein Impfstoff erstmals breit in einer Bevölkerung eingesetzt wird – und gleichzeitig eine ausreichende Anzahl von Menschen nicht oder noch nicht geimpft worden sind, die biologisch und soziologisch mit den Geimpften hinreichend vergleichbare Eigenschaften aufweisen. Eine indirekte Impfpflicht oder berufsgruppenbezogene Impfpflicht für medizinisches Personal werden auf diesem Hintergrund diskutiert. Ein zentrales Impfregister mit zuverlässiger Pseudonymisierung bei individueller Impfentscheidung der Bürger ohne offene oder versteckte Diskriminierung könnte sowohl hinsichtlich der sozialen Integration unterschiedlich optierender Bürger wie hinsichtlich einer Optimierung wissenschaftlicher Evidenzgewinnung eine solide Grundlage bieten.
Vorbemerkung und persönliche Stellungnahme
Die Autoren hoffen, mit ihrem Vorschlag eines pseudonymisierten COVID-19-Impfregisters einen Beitrag zu leisten gegen die Polarisierung, die zu entstehen droht, wenn eine Gesellschaft verschiedene Positionen zu noch offenen medizinischen Fragen nicht aktiv wertschätzt. Eine nicht verurteilende, wissenschaftliche Begleitung der Menschen mit ihren persönlichen COVID-19-Impfentscheidungen bietet zugleich die beste Chance, rasch die noch offenen Fragen zu COVID-19-Impfungen glaubwürdig zu beantworten.
Impfgeschichte und Voraussetzungen
Was können wir aus der Geschichte des Impfens lernen – Das Beispiel PoliomyelitisEine verträgliche, wirksame Schutzimpfung in einer Pandemie ist grundsätzlich eine wünschenswerte und effektive medizinische Präventionsmaßnahme. Das gilt auch, wenn prozentual nur wenige der Infizierten schwer betroffen sind wie bei COVID-19 (2). Erinnert sei hier an die Polio-Pandemie um die Mitte des 20. Jahrhunderts, die ebenfalls nur bei einem kleinen Teil der Infizierten schwere Krankheitsverläufe und Todesfälle auslöste und deren Hauptrisikogruppe Kinder im Kindergarten- und frühen Schulalter waren (3). Eine Polio-Infektion führt bei ca. 0,1 % der Infizierten zu einer paralytischen Polio und kann je nach Schwere bei 5–60 % dieser schwer Betroffenen letal enden, also bei ca. 0,01 % aller Infizierten (4). Bei den Überlebenden können leichte bis sehr schwere Lähmungserscheinungen zurückbleiben und Jahrzehnte später ein Post-Polio-Syndrom auftreten. Alle werden es wohl als großen Fortschritt bezeichnen, in einem poliofreien Land leben zu können. (An dieser Stelle möchten die Autoren den italienischen Arzt und langjährigen Präsidenten der Internationalen Vereinigung Anthroposophischer Ärztegesellschaften (IVAA) Giancarlo Buccheri (5) gedenken, der seit der Kindheit die Folgen einer paralytischen Poliomyelitis mit sich trug. Er verstarb im April 2020 in Mailand an COVID-19.)
Im Vergleich mit der Polio beleuchten wir damit einen weiteren, für das Impfthema relevanten und oft diskutierten Aspekt der COVID-19-Pandemie, nämlich die prozentual relativ mäßige Morbidität und Mortalität bezogen auf die Gesamtzahl der Infektionen und Gesamtbevölkerung. So, wie COVID-19 erhebliche Sonderanstrengungen des Gesundheitswesens erfordert (insbesondere intensivmedizinisch), um schwer erkrankte Patienten adäquat versorgen zu können, war das auch während der Polio-Pandemie der Fall („eiserne Lunge“, Sonderabteilungen, umfangreiche Reha-Programme bis hin zur Versorgung von Post-Polio-Syndromen), bis die Impfprogramme wirksam wurden.
Die orale Impfung gegen Polio (OPV) hat sich dabei als sehr wirksames Instrument erwiesen, diese Pandemie zu beenden, weil sie nicht nur die Ansteckung, sondern auch die Weitergabe des Virus durch Infizierte verhindern kann. Gleichwohl ruft dieser Impfstoff bei einem von 2,7 Millionen Geimpften eine paralytisch verlaufende „Impfpolio“ hervor, bei Menschen mit Immundefekt wesentlich häufiger. Diese extrem seltene, schwerwiegende „Neben“-Wirkung des oralen Polioimpfstoffs mit abgeschwächten Lebendviren hat andererseits dazu geführt, dass er heute in poliofreien Ländern wie Deutschland als zu risikoreich angesehen und durch einen „Totimpfstoff“ mit inaktiviertem Virusmaterial ersetzt worden ist (IPV). Eine weltweite Eradikation der Poliomyelitis ist bis heute ebenso wenig gelungen, wie auch bei den Masern. Dazu haben vor allem politisch-religiös bedingte Schwierigkeiten in der Umsetzung einer global flächendeckenden Polio-Immunisierung beigetragen (Afghanistan, Pakistan). Hinzu kommt, dass heute vom oral gegebenen Lebendimpfstoff abgeleitete, mutierte Polioviren (cVDPVs) in Afrika zirkulieren (6, 7). Wie schwierig globale Eliminationsprogramme zu realisieren sind, zeigt auch das Beispiel der Masernviren: 2019 erreichte die Zahl gemeldeter Infektionen die Höhe von 1996, mit einer weltweit betrachteten Mortalität von mehr als 20 % (8). Diese Beispiele deuten darauf hin, dass eine baldige Elimination von SARS-CoV-2 durch flächendeckende Impfungen nicht wahrscheinlich ist, zumal im Gegensatz zu Masern viele Infizierte keine Krankheitssymptome entwickeln und der Masernimpfstoff mit abgeschwächten Masernviren eine “sterile Immunität” bewirken kann, während für die aktuellen COVID-Impfstoffe eher wahrscheinlich ist, dass sie die Virustransmission durch Geimpfte verringern (9), aber nicht vollständig verhindern können. Es ist wahrscheinlich, dass SARS-CoV-2 längerfristig endemisch werden kann, eventuell dann in Form einer in der Regel harmlos verlaufenden Primärinfektion in der Kindheit (10). Mutationen können allerdings die Pathogenität des Virus auch ungünstig verändern. In Bezug auf die Impfstoffsicherheit erhellt das Beispiel Impfpolio bei OPV, dass Studien mit ca. 30.000 bis 40.000 Beteiligten, wie sie jetzt den Zulassungsbehörden in den USA, dem Vereinigten Königreich und der European Medicines Agency (EMA) eingereicht wurden (11, 12, 13, 14, 15), keineswegs geeignet sind, seltene, aber global hoch relevante schwerwiegende Risiken von Impfstoffen ausreichend zuverlässig zu erfassen. Da andererseits Zulassungsstudien mit z. B. 30 Millionen Beteiligten ebenfalls kaum denkbar sind, zeigt das Beispiel der oralen Poliovakzine, dass ein entscheidender Beobachtungszeitraum für seltene schwerwiegende Nebenwirkungen eben derjenige ist, in dem ein Impfstoff erstmals flächendeckend in einer Bevölkerung verabreicht wird – und gleichzeitig eine ausreichende Anzahl von Menschen nicht oder noch nicht geimpft worden sind, die biologisch und soziologisch mit den Geimpften hinreichend vergleichbare Eigenschaften aufweisen. Nur so können sehr seltene, schwerwiegende oder auch erst in einer längeren Nachbeobachtungszeit sich manifestierende unerwünschte Wirkungen eines Impfstoffes erfasst werden.
Spezifische und unspezifische Effekte von Impfungen
Impfungen haben einen spezifischen Schutzeffekt und unspezifische Effekte. Diese können unspezifisch das Immunsystem schwächen oder stärken. So zeigen die Studien von Aaby (16, 17, 18) für sehr arme Länder, dass inaktivierte Impfstoffe im ersten Lebenshalbjahr die Gesamtsterblichkeit von Kleinkindern erhöhen und Lebendimpfstoffe wie die Masernimpfung umgekehrt die Gesamtsterblichkeit überproportional senken können. Eine große japanische Studie an mehr als 100.000 Kindern ergab kürzlich deutliche Hinweise darauf, dass inaktivierte Impfstoffe in den ersten sechs Lebensmonaten z. B. die Asthmarate mit 12 Monaten der entsprechend früh geimpften Kinder deutlich erhöhen können (19). Dies steht im Einklang mit anderen, zum Teil noch in Publikation befindlichen Studien. Auch bei den neu entwickelten SARS-CoV-2-Impfstoffen ist mit unspezifischen Impfeffekten zu rechnen, die aufgrund der Vielfalt verwendeter Impftechnologien sehr unterschiedlich ausfallen können. Sowohl unerwünschte als auch erwünschte Effekte (z. B. Kreuzimmunität gegen andere Erreger) sind möglich. Das Erfassen unspezifischer Effekte, die überraschend ausfallen können, setzt meist längere Beobachtungszeiträume als in den Zulassungsstudien und ausreichend große, möglichst vergleichend erfasste Kollektive voraus (20).
Was ermöglicht eine Kombination von Impfregister und freier Impfentscheidung?
Schon die bisherige Betrachtung erhellt, dass unter dem Gesichtspunkt einer nachhaltigen Optimierung von Wirksamkeit und Sicherheit einer COVID-19-Impfschutzstrategie der Zeitpunkt der Neueinführung dieser Impfstoffe mit begrenztem Angebot und geteilter Bereitschaft der Bevölkerung zur Akzeptanz der Impfung ideale Bedingungen bietet, die Gruppe der Geimpften und derjenigen, die aktuell nicht oder noch nicht geimpft werden können oder wollen, in einem Register zu erfassen und wissenschaftlich zu begleiten. Die politisch-rechtliche Debatte einer allgemeinen oder berufsspezifischen Impfpflicht erscheint nicht nur aufgrund des limitierten Wissens zu Sicherheit und Wirksamkeit der diversen Impfstoffe und ihrer verfassungsrechtlichen Problematik, sondern auch aus Sicht einer langfristigen Impfstrategie verfehlt. Nur ein sauberes vergleichendes Erfassen Geimpfter und Ungeimpfter wird mittelfristig diejenigen Antworten geben können, auf die eine informierte Öffentlichkeit eines demokratischen Staates ein Recht hat und die zu nachhaltig evidenzbasierten Impfempfehlungen – nicht nur für sogenannte Risikogruppen – führen können. Dies gilt in erhöhtem Maße, wenn die aktuell zirkulierenden Virusmutanten deutlich von den Gegebenheiten zum Zeitpunkt der Zulassungsstudien abweichen und von Experten mittelfristig ein abnehmender Impfschutz gegenüber Mutationen des SARS-CoV-2 befürchtet wird (21).
Das Register muss hinsichtlich Datenschutzes und Datensicherheit absolut vertrauenswürdig sein. Hierfür ist ein Impfregister geeignet, wie es die Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie vorschlägt, mittels pseudonymisierter Registrierung der Geimpften. Durch deren Verknüpfung mit Krankenversicherungsdaten via einer Vertrauensstelle können Geimpfte und nicht Geimpfte zeitnah hinsichtlich des Auftretens schwerwiegender Ereignisse verglichen werden. Die vom BMG geplante separate Datenerfassung beim RKI ist demgegenüber nach Ansicht von Experten hierfür nicht geeignet (22, 23, 24).
Der Vorteil einer freien und durchaus unterschiedlich ausfallenden individuellen Impfentscheidung, die einen hohen – wenngleich nicht absoluten (25) – verfassungsrechtlichen Schutz genießt, ist unseres Erachtens evident. Ein entsprechend geführtes Impfregister für SARS-CoV-2-Impfungen , das darüber hinaus die Herausforderung diverser Impfstoffe unterschiedlicher Technologien erfasst, erscheint von daher als beste Lösung, um sowohl impffreudige als auch impfskeptische Menschen zu würdigen und rasch zu einem befriedigenden Evidenzniveau in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit der diversen SARS-CoV-2-Impfstoffe zu gelangen. Inwieweit auch noch ein „dritter Arm“ denkbar wäre, in dem sich – bei zunächst limitiertem Impfstoffangebot – unschlüssige oder wissenschaftsunterstützende Bürger im Rahmen dieser Registerstudie randomisieren lassen in Bezug auf unterschiedliche Impfungen oder Impfzeitpunkte. Ein solches breit angelegtes wissenschaftliches Vorgehen wäre am ehesten geeignet, auch sozial integrierend zu wirken und einer Polarisierung in Bezug auf die Impffrage entgegenzuwirken. Eine zentrale Voraussetzung bildet dabei die zuverlässige Pseudonymisierung dieses Registers , da gerade bei dieser Impfung die Gefahr einer Diskriminierung Ungeimpfter primär nicht ausgeschlossen werden kann und Datenpannen schwerwiegende Auswirkungen zur Folge haben könnten. Nur so wird allseits das notwendige Vertrauen der Bürger geschaffen und gestärkt werden können.
Welche Voraussetzungen sind bei SARS-CoV-2-Impfungen zu beachten?
Zu den Nebenwirkungen der in Deutschland zugelassenen mRNA-Impfstoffe berichtet der wöchentlich erfolgende Sicherheitsreport des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) sowie die Europäische Arzneimittelzulassungsbehörde EMA (26). Darin werden bis auf allergische Reaktionen und grippeähnliche Symptome keine schwerwiegenden Nebenwirkungen der in den USA und Europa ursächlich auf die neu zugelassenen Sars-CoV-2-Impfstoffe zurückgeführt. Das gilt auch für die mehr als 100 Todesfälle, die dem PEI bis Ende Januar 2021 nach Impfung gemeldet wurden, auch wenn sie nur eine Stunde nach Impfung eingetreten sind. Statistisch übersteigt “die beobachtete Anzahl an Todesfällen nach Impfung die erwartete Anzahl Todesfälle ohne Impfung nicht” (27). Allerdings treten bei beiden Impfstoffen in den Zulassungsstudien Fazialisparesen numerisch häufiger als unter Placebo auf (28). Grundsätzlich gewinnen die Autoren aus der Vielzahl dazu publizierter Berichte und mündlichen Mitteilungen den Eindruck, dass die bisher in Deutschland eingesetzten mRNA-Impfstoffe eine ausreichende vitale Reaktionsfähigkeit des Organismus erfordern. Die Ständige Impfkommission Deutschlands (STIKO) formuliert: “Auch bei sehr alten Menschen oder Menschen mit progredienten Krankheiten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden, muss die Impffähigkeit gegeben sein. Bei diesen Gruppen sollte ärztlich geprüft werden, ob ihnen die Impfung empfohlen werden kann.” (29) An gleicher Stelle warnt die STIKO vor möglichen überschießenden Impfreaktionen nach durchgemachter COVID-Infektion.
Wirksamkeit wie Nebenwirkungen hängen grundsätzlich vom Impfstoff und den Geimpften ab. Es gibt keine nebenwirkungsfreien Impfstoffe (16). Insofern beinhaltet jede Impfung auch ein Risiko für den Geimpften, auch wenn es statistisch selten oder sehr selten sein kann. Das erfordert rechtlich eine adäquate Aufklärung des Geimpften bzw. seiner rechtlichen Vertreter und die bewusste Einwilligung (30).
Schriftliches Aufklärungsmaterial alleine wird rechtlich nicht als ausreichend angesehen, es muss auch die Möglichkeit für Rückfragen geben. Besonders schwierig gestaltet sich die Aufklärung, wenn
- der Impfstoff eine noch nie breit am Menschen eingesetzte Technologie verwendet und
- Wirksamkeit und Nebenwirkungen des Impfstoffes am Menschen erst seit wenigen Monaten erfasst werden.
Darüber hinaus sind bei keiner Schutzimpfung der Ausschluss von Kontraindikationen aufgrund individueller Anamnese verzichtbar. Dies ergibt sich eindeutig aus der einschlägigen Rechtsprechung. Bisher war wenig die Rede von einer angemessenen körperlichen Untersuchung dieser Patienten vor Durchführung der Impfung (31). Bloße „Aufklärung“ genügt nicht, um eine Schutzimpfung fachgerecht durchzuführen. Hier ist auch auf das Prinzip der Beweislastumkehr hinzuweisen, das den Impfenden bzw. für die Durchführung der Impfung verantwortlich zeichnenden Arzt trifft, sobald der begründete Verdacht besteht, dass der Geimpfte nicht vollständig fachgerecht aufgeklärt und untersucht wurde (32, 33).
Die Pandemierealität ist, dass bei der COVID-19-Impfung Anamnese und Untersuchung als irrelevant angesehen werden, bis auf die Frage nach seltenen allergischen Reaktionen auf die Inhaltsstoffe der Impflösung (PEG bei BioNTech/Pfizer, unbekannt bei AstraZeneca). Die körperliche Untersuchung wird auch als entbehrliche Infektionsübertragungsmöglichkeit betrachtet. Nur so können 40 Patienten pro Stunde von einem Arzt geimpft werden.
Was wissen wir heute über die Wirksamkeit der SARS-CoV-2-Impfstoffe?Wie steht es nun um die Wirksamkeit der neuartigen SARS-CoV-2-Impfstoffe? Jeder erwartet diesbezüglich eine Antwort auf folgende Fragen:
Senkt der Impfstoff die Zahl oder verhindert er schwere COVID-19-Erkrankungen und COVID-bedingte Todesfälle, vor allem für Hochrisikogruppen?
Unterbricht er die Virustransmission (der Geimpfte ist nicht mehr ansteckend)?
Tatsache ist: Dies waren nicht die primären Endpunkte der Phase-III-Zulassungsstudien. Die primären Endpunkte waren lediglich „COVID-Ereignisse“, d. h. ein positiver Abstrich als Infektionsnachweis und ein klinisches Symptom, das sich einer SARS-CoV-2-Infektion zuordnen lässt, z. B. ein neu aufgetretener Husten (34)! Die Gründe dafür liegen auf der Hand: Die Ansteckungsrate war während der Studien nicht sehr hoch und schwere COVID-19-Erkrankungen sind auch bei Infizierten selten. Bei Studiengrößen z. B. von ca. 30.000 (Moderna) bis 43.000 Teilnehmern (BioNTec/Pfizer) geht es dabei um Größenordnungen von 95 (Moderna) oder 170 COVID-19-Fällen im Sinne obiger Definition (BioNTec/Pfizer-Impfstoff), also geringe Fallzahlen in kurzen Beobachtungszeiträumen (2 Monate). P. Doshi (35), Associate Editor des British Medical Journal, nimmt dazu wie folgt Stellung: „Let’s put this in perspective. First, a relative risk reduction is being reported, not absolute risk reduction, which appears to be less than 1 %. Second, these results refer to the trials’ primary endpoint of COVID-19 of essentially any severity, and importantly not the vaccine’s ability to save lives, nor the ability to prevent infection, nor the efficacy in important subgroups (e. g. frail elderly). Those still remain unknown. Third, these results reflect a time point relatively soon after vaccination, and we know nothing about vaccine performance at 3, 6, or 12 months, so cannot compare these efficacy numbers against other vaccines like influenza vaccines (which are judged over a season). Fourth, children, adolescents, and immunocompromised individuals were largely excluded from the trials, so we still lack any data on these important populations.“ Doshi hat inzwischen seine Kritik argumentativ aktualisiert und fordert eine frühe vollständige Veröffentlichung der Studiendaten, da sich aus seiner Sicht auch die Frage nach der relativen Wirksamkeit der Impfstoffe aus den publizierten Daten bisher nicht so klar beantworten lässt wie von Herstellerseite angegeben (36).
In beiden mRNA-Impfstoffstudien hatten nach Herstellerangaben sehr viel weniger (94 bis 95 %) Geimpfte im Folgenden einen„ COVID-19-Fall“ und weniger schwere Krankheitsverläufen (9 vs. 1 in der BioNTech/Pfizer-Studie). Allein, dies sind sehr geringe Zahlen (37). Wichtig sind deshalb Studien wie diejenige von Dagan et al. aus Israel an jeweils 596.618 Geimpften und Ungeimpften (matched-pairs), die im Wesentlichen die Ergebnisse der Zulassungsstudie bestätigt und an ambulanten, wie klinisch versorgten Patienten eine Reduktion der schwerer intensivpflichtigen Krankheitsverläufe um 92 % ab dem 7. Tag nach der 2. Impfung zeigt (38). Auch die Ergebnisse der Phase-III-Studie für den russischen Vektorimpfstoff „Sputnik V” zeigen eine Wirksamkeit, insbesondere von über 90 % gegen schwere Verläufe (39). Auch für den Vektorimpfstoff von AstraZeneca deutet sich eine sehr deutliche Wirksamkeit bezogen auf schwere Verläufe an (40), die allerdings erst nach der zweiten Impfung voll beurteilbar sein wird, welche bei diesem Impfstoff idealerweise nach 8– 12 Wochen erfolgen sollte (41, 42). Das Beijing Institute of Biological Products hat am 30.12.2020 für den Impfstoff von Sinopharm mit inaktiviertem Virusmaterial in einem „brief statement“ eine Wirksamkeit nach 2 Injektionen von ca. 79,34 % „gegen die durch die neue Coronavirus-Infektion (COVID-19) verursachte Krankheit“ und eine „Konversionsrate des neutralisierenden Antikörpers von 99,52 %“ (43) angegeben. Nähere Details wurden bisher nicht veröffentlicht.
Wer wurde in den bisher gelaufenen und laufenden Studien geimpft?
- Noch vergleichsweise wenige ältere Menschen der Hochrisikogruppen (44, 45, 46). Im Gegensatz zur EMA-Zulassung des viralen vektorbasierten Impfstoffs von AstraZeneca (47) – wobei die EMA einräumt, dass die Daten bei über 55-Jährigen nicht ausreichen – empfiehlt die deutsche Ständige Impfkommission (STIKO) diesen Impfstoff nicht für Personen über 64 Jahre (48).
- Bis auf Ausnahmen keine Kinder.
- Keine Schwangeren.
Diese Aussage gilt zunächst global für die Vielfalt aller in Entwicklung befindlichen SARS-CoV-2-Impfstoffe. Zu beachten ist dabei, dass gerade in der Altersgruppe zwischen 60 und 80 Jahren der individuelle Gesundheitszustand sehr unterschiedlich sein kann. Auch nach Lektüre der Erstpublikationen besteht kein hinreichendes Wissen darüber, wie diese Impfstoffe von älteren Geimpften vertragen werden, insbesondere von multimorbiden Patienten mit entsprechend komplexer laufender (Poly-)Medikation.
Hinsichtlich der Wirksamkeit der Impfstoffe gilt, dass diese – wie die Schwere akuter Nebenwirkungen – bei einer Impfung im Alter abnehmen kann, weil der Organismus schwächer auf den Impfstoff reagiert (49, 50). Dabei ist zu erwarten, dass sich dieser Faktor bei unterschiedlichen Impfstofftechnologien unterschiedlich auswirkt. Ob dabei der mRNA-Impfstoff bei älteren Patienten besser abschneidet als konventionelle Impfstofftechnologien, wie die etwa in China entwickelten und bereits breiter eingesetzten inaktivierten Impfstoffe, ist eine offene Frage.
Fazit: Die Wirksamkeit der neuen Impfstoffe bezogen auf gefährdete Menschengruppen können wir aus den laufenden Phase-III-Studien (Zulassungsstudien) heraus erst eingeschränkt beurteilen. Das gilt umso mehr, wenn der Zeitpunkt der zweiten Impfung im Rahmen der Primärimmunisation deutlich von den Zulassungsstudien abweichen sollte, wie es derzeit aufgrund knapper verfügbarer Impfstoffe diskutiert wird (51). Insbesondere gilt es zu betonen:
- Noch hat kein Impfstoff bewiesen, dass er auch die Virustransmission unterbrechen und damit die Weitergabe des SARS-CoV-2-Virus verhindern kann („sterile Immunität“) – für die Pandemiekontrolle eine entscheidende Frage (52).
- Noch kann kein Wissen vorliegen zu der Frage, wie lange die jetzt entwickelten Impfstoffe eine COVID-19-Infektionswahrscheinlichkeit verringern oder gar verhindern können. Nur bei einem Teil der Impfstoffe ist überhaupt eine Auffrischimpfung möglich; vorläufig ist die Frage völlig offen, ob und ggf. wann nach der Primärimmunisation eine Folgeimpfung notwendig ist. Diese Frage ist auch von hoher Relevanz für die Kosten und Komplexität eines Impfprogrammes – und auch sie wird erst nach einiger Zeit beantwortbar sein.
- Durch die inzwischen weltweit zirkulierenden Mutationen des SARS-CoV-2-Virus wird es wahrscheinlicher, dass sich die Wirksamkeit der bisher entwickelten Impfstoffe gegenüber Neumutationen von SARS-CoV-2 abschwächen kann (21).
Welche Impfstoffe sind bisher entwickelt worden?
Überblickt man weltweit das Spektrum der rund 200 derzeit in Entwicklung befindlichen SARS-CoV-2-Impfstoffe (53), so sind derzeit folgende Impfstoffe „vorne im Rennen“:
- klassische Totimpfstoffe mit inaktiviertem Virusmaterial (z. B. der chinesischen Unternehmen Sinovac, Sinopharm) und unterschiedlichen Adjuvantien
- mRNA-Impfstoffe (z. B. BioNTech/Pfizer, Moderna, CureVac)
- Vektorimpfstoffe (54) (z. B. Natl. Gamaleya-Forschungszentrum für Epidemiologie und Mikrobiologie (Russland) (55), AstraZeneca und Oxford University, CanSino Biologics (Beijing), Janssen (Johnson & Johnson) mit unterschiedlichen Vektorviren)
- Peptidimpfstoffe (Novavax), die eine unterschiedliche Wirksamkeit gegenüber verschiedenen Mutationen von SARS-CoV-2 zeigen (56).
- DNA-Impfstoffe (z. B. Inovio (USA), Genexine/BINEX/GenNBio/Int. Vaccine Inst. (Korea))
Es ist hier nicht der Raum, auf die Vielfalt der in Entwicklung befindlichen Impfstoffe einzugehen, aber es ist deutlich, dass es eines länger dauernden Zeitraumes der wissenschaftlich vergleichenden Evaluation bedürfen wird, um die Frage zu beantworten, welche Impfstoffe sich für welche Patienten und unter welchen Umständen am besten eignen. Das Beispiel OPV (siehe oben) zeigte, dass bei einer hohen Inzidenz z. B. Impfstoffe, die verlässlich die Transmission und schwere Verläufe verringern, auch dann akzeptabel sein können, wenn sie vergleichsweise ein höheres Nebenwirkungsrisiko (z. B. Lähmungen in sehr seltenen Fällen wie bei OPV) aufweisen, dass aber bei niedriger Inzidenz ein anderer Impfstoff mit geringerer Wirkung auf die Transmission, aber besserer Verträglichkeit den Vorzug verdienen kann (wie heute der IPV-Polio-Impfstoff). All diese Fragen können nur dann beantwortet werden, wenn nicht einfach ein erster, verfügbarer Impfstoff „allgemeinverbindlich“ gemacht wird – etwa mit dem Instrument einer indirekten Impfpflicht –, sondern – was auch logistisch zweckmäßig sein kann – der Vielfalt der Impfstoffe eine Chance gegeben wird, sofern ein geeignetes Impfregister geführt wird , das alle unterschiedlich Geimpften erfasst und das zugleich einen Vergleich zu nicht Geimpften ermöglicht. Gleichzeitig gewinnt hier eine freie und individuell unterschiedlich ausfallende Impfentscheidung an Bedeutung, die über ein bloßes Ja/Nein hinaus immer mehr die Frage adressieren wird, welchem Impfstoff der Einzelne wie auch seine Ärztin bzw. sein Arzt den Vorzug geben will, sobald mehrere Impfstoffe logistisch verfügbar sind. Eine wichtige Voraussetzung für den Nutzen und die Akzeptanz eines solchen Registers stellt die freie Impfentscheidung und eine sicher gegebene Pseudonymisierung dar, nicht nur in Bezug auf staatliche Vorgaben, sondern auch auf die gelebte gesellschaftliche und innerbetriebliche Realität. Denn der Verzicht auf eine staatliche Impfpflicht bedeutet noch lange nicht, dass nicht Arbeitnehmer oder Konsumenten unter den Druck einer indirekten Impfpflicht gesetzt werden. Darauf werden wir weiter unten noch näher eingehen.
Wie wird in den Zulassungsstudien der Impfstoff (das „Verum“) gegen ein „Placebo“ verglichen?
Hervorzuheben ist zunächst positiv, dass der Hersteller des mRNA-Impfstoffes von BioNTech/Pfizer in seiner Zulassungsstudie gegen ein „echtes“ Placebo, nämlich 0,9%ige Kochsalzlösung verglichen hat (57). Hier besteht an sich die ethische Notwendigkeit, dass nach Abschluss der „Notzulassungs“-Studie die Teilnehmer der Placebo-Gruppe das „Verum“ angeboten bekommen oder sich bei Marktverfügbarkeit entsprechend impfen lassen, aber damit wäre innerhalb der Studie eine längerfristige Nachbeobachtung gefährdet. „Angesichts der kurzen Nachbeobachtungszeit ist es extrem wichtig, dass die Studienteilnehmer auch nach der Zulassung – die ja keine reguläre, sondern eine bedingte bzw. notfallmäßige ist – so lange wie möglich und ethisch vertretbar in ihren Gruppen verbleiben, um weitere Daten zu Sicherheit und Nutzen generieren zu können …“, schreibt das arznei-telegramm® und teilt mit, dass BioNTech/Pfizer planen, bei gegebener nationaler Impfempfehlung „auf Nachfrage eine Entblindung und Immunisierung im Rahmen der Studie anzubieten.“ (45) Das gilt besonders für die Frage, ob dieser Impfstoff Autoimmunerkrankungen auslösen kann, die sich gewöhnlich erst nach einem gewissen Zeitintervall manifestieren.
Ansonsten ist es – z. B. bei den uns bekannten Zulassungsstudien von Vektorimpfstoffen – durchaus üblich, vergleichsweise nebenwirkungsreiche Impfstoffe wie z. B. einen Impfstoff gegen Meningitis oder auch schlicht nebenwirkungsträchtige Adjuvantien mit Aluminiumhydroxid (58) als „Placebo“ einzusetzen. Dies zum einen, weil es bei Impfstudien, die oft an kleinen Kindern stattfinden müssen, als „unethisch“ gilt, ein Kleinkind nur zu Studienzwecken mit Placebo zu impfen und es üblich geworden ist, mit einem bekannten anderen Impfstoff als „Placebo“ zu impfen – ein ansonsten in der pharmazeutischen Forschung kaum akzeptables Vorgehen. Zum anderen aber auch deshalb, weil man Sorge hat, dass innerhalb der vergleichenden Studie die „Verum-Gruppe“ entblindet wird, wenn dort wesentlich heftigere Nebenwirkungen als in der Vergleichsgruppe auftreten. Gleichwohl ist vom medizinisch-wissenschaftlichen Standpunkt aus festzustellen, dass solche Studien keine wirklich saubere Beurteilung des Risikos akuter wie längerfristiger Impfstoffnebenwirkungen erlauben. Gleiches gilt, wenn – wie bei HPV-Impfstoffstudien – die „Placebo“-Gruppe das Adjuvans des „Verum“ gespritzt bekommt und nur das inaktivierte, immunogene Virusmaterial im „Placebo“ fehlt. Denn man weiß, dass gerade die Adjuvantien problematische Nebenwirkungen hervorrufen können. Zusammenfassend kann man zu diesem Punkt feststellen, dass die Studienlage eine sorgfältige individuelle Prüfung jeder Zulassungsstudie verlangt und viele dieser Studien – z. B. zum russischen bzw. dem von AstraZeneca entwickelten Vektorimpfstoff – keine wirklichen „Placebo“-Studien sind.
Welche Risiken und Konsequenzen haben die neuen Impfstofftechnologien (45, 59)?An dieser Stelle möchten wir besonders auf die neuartigen mRNA- und Vektorimpfstoffe eingehen. Es handelt sich dabei um sogenannte Plattformtechnologien, die in den letzten 30 Jahren neu entwickelt wurden und bis auf eine Ausnahme bei Ebola bisher nicht zu für Menschen zugelassenen Impfstoffen geführt haben. Auch für Hersteller wie BioNTech, CureVac oder Moderna gilt, dass sie bisher kein regulär zugelassenes Arzneimittel bzw. einen regulär zugelassenen Impfstoff auf den Markt gebracht haben.
Das gemeinsame Prinzip von mRNA- und den aktuellen Vektorimpfstoffen lässt sich wie folgt zusammenfassen: Verimpft wird nicht das Antigen selbst, sondern dessen genetischer Bauplan, entweder als in Liponanopartikel „verpackte“ mRNA (siehe unten) oder als gentechnisch in das Genom eines Vektorvirus integrierte Information, die intrazellulär die Proteinbiosynthese des menschlichen Organismus so verändert, dass
- die Produktion des Antigens (z. B. Coronavirus-Spike-Protein) durch den Organismus selbst erfolgt und dadurch
- die Aktivierung der zellulären wie humoralen Antwort des Immunsystems ausgelöst wird.
Beides ist nach bisherigen Erkenntnissen bei SARS-CoV-2 zwingend erforderlich, um eine ausreichende Immunantwort zu erzielen. Der Organismus wird hier also zum Produzenten des eigentlichen Impfstoffes gemacht.
Das Risiko eines Einbaus von zusätzlichen Nukleotiden oder DNA-Sequenzen in die menschliche DNA (Insertion) wird bei DNA-Impfstoffen und DNA-transportierenden Vektorimpfstoffen und bei mRNA-basierten Impfstoffen (mittels reverser Transkriptase, wie sie für Retroviren typisch ist und beim Menschen als humane Telomerase Reverse Transcriptase (hTERT) der Verkürzung von Telomeren entgegenarbeitet) derzeit als „extrem unwahrscheinlich“ eingeschätzt, selbst wenn eine HIV-Infektion vorliegt, bei der das Virus über eine reverse Transkriptase verfügt (60).
mRNA- und virale Vektorimpfstoffe (VVI) als Plattformtechnologien lassen es prinzipiell technologisch zu, dass bei einer neu auftretenden Pandemie rasch ein spezifischer Impfstoff hergestellt werden kann , sobald die Genetik (bzw. relevante Teile davon) des pathogenen Virus bekannt ist. Es muss dann im Impfstoff lediglich die genetische Information entsprechend angepasst werden. Das gilt auch, falls ein pandemieauslösendes Virus stärker mutieren sollte. Damit schlagen diese Impfstoffe grundsätzlich ein neues Kapitel in der Pharmaziegeschichte auf. Allerdings ist dies bisher eine Hoffnung, die erst noch ihrer praktischen Bewährung harrt, aber ohne Zweifel technologisch wie ökonomisch ein mächtiges Movens der Impfstoffentwicklung darstellt.
Was sind Vor- und Nachteile von mRNA-Impfstoffen (59)?
Vorteile:
- Die Produktion von mRNA an einer DNA-Matrize ist industriell leicht skalierbar und ermöglicht rasch die Herstellung großer Mengen. Gleichzeitig wird angestrebt, die Menge an eingesetzter mRNA zu minimieren, ohne dass bereits gesichertes Wissen darüber existiert, welches die optimale Dosis eines mRNA-Impfstoffes ist.
- Es ist keine Verwendung von Zellkulturen notwendig, um inaktiviertes Virusmaterial oder attenuierte Lebendviren zu gewinnen, dadurch gibt es auch keine Verunreinigung und problematischen Zusatzstoffe seitens solcher Zellkulturen.
- Keine (problematischen) Adjuvantien zur Stimulierung der Immunantwort.
- Kein Risiko vermehrungsfähiger Krankheitserreger.
- Keine Verabreichung von insertionsfähiger DNA (61).
- mRNA ist allgemein im Organismus nur sehr kurzlebig. Die Verweildauer der mRNA lässt sich im Prinzip manipulieren (replikationsfähige mRNA).
- mRNA-Impfstoffe sind im Gegensatz zu Vektorimpfstoffen boosterfähig bei Nachlassen der Impfwirkung.
Dem stehen aber auch Nachteile gegenüber:
- Ein gewichtiger Nachteil bildet die Instabilität des mRNA-Impfstoffes , der nur bei korrekter räumlicher Struktur der mRNA wirksam wird. Diese wird bei Vektorimpfstoffen durch den viralen Vektor selbst stabilisiert, während bei „reinen“ mRNA-Impfstoffen Liponanopartikel (LNP) die biologisch wirksame „Verpackung“ der mRNA stabilisieren. Für diese Partikel und ihre Wirkung im Organismus existiert bisher noch ein sehr begrenzter Wissensstand. Da die akuten Nebenwirkungen von mRNA-Impfungen laut bisherigen Zulassungsstudien durchaus erheblich, wenn auch meist kurz anhaltend sein können (Kopfschmerzen, Fatigue, Muskelschmerzen, Fieber), ist es nicht unwahrscheinlich, dass dabei die LNP eine Rolle spielen. Damit kommt den LNP in diesem Sinne die Problematik eines Adjuvans zu, auch wenn ihre streng biologische Funktion eine andere ist. Ein weiterer Stabilisator in dem BioNTech/Pfizer-Impfstoff ist Polyethylenglycol (PEG), das u. a. im Verdacht steht, allergische bis hin zu anaphylaktischen Reaktionen auszulösen (62).
- Die Verträglichkeit dieser Impfstoffe ist vor allem bei jüngeren Menschen nicht gut: In einem Berliner Krankenhaus waren nach der 2. Impfung des BioNTech/Pfizer-Vakzins 12 % arbeitsunfähig und 36 % klagten über starke Beschwerden, wobei neben Muskel- und Kopfschmerzen unter anderem ein starkes Kältegefühl und Frösteln auffiel, ein Teil entwickelte auch Fieber (63). In anderen Kliniken resultierten aus der Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff ähnliche Berichte.
- Die aufwendige Logistik (siehe unten) insbesondere des BioNTech/Pfizer-Impfstoffes hängt mit der geringen Stabilität der LNP-verpackten mRNA unmittelbar zusammen.
- Die Übertragbarkeit Tierversuch/Mensch scheint bei diesen Impfstoffen weniger gegeben zu sein als bei konventionellen Impfstoffen.
- Die Wirkdauer ist bisher eine offene Frage und kann auch von der Applikationsform abhängen.
- Studien an früheren mRNA-Impfstoffen wie z. B. dem Tollwutimpfstoff von CureVac 2017 zeigten Probleme mit der Impfstoffsicherheit in Form massiver Nebenwirkungen, darunter auch systemische Entzündungsprozesse, Autoimmunphänomene (64), Veränderung der Blutgerinnung etc.
- Die Manipulation der Proteinbiosynthese birgt insbesondere das Risiko dadurch unerwünschter systemischer Immunreaktionen in Form schwerwiegender allergischer Reaktionen (Anaphylaxie) und Autoimmunreaktionen.
Wie verhält es sich bei Virus-Vektor-Impfstoffen?
Virus-Vektor-Impfstoffe (VVI) teilen in ihrem Wirkprinzip, sofern sie auf dem „Transport“ von genetischer Information zur Antigensynthese durch den menschlichen Organismus beruhen, die grundlegenden Eigenschaften von mRNA-Impfstoffen. Der „Bauplan“ des Impfantigens wird hier von einem Trägervirus (bereits „korrekt“ gefaltet) transportiert und in der vom Trägervirus infizierten Zelle in der Proteinbiosynthese wirksam. Hier enthält der Impfstoff, sofern DNA-Viren als „Genfähren“ verwendet werden wie bei dem AstraZeneca VVI oder dem in Russland entwickelten Vektorimpfstoff, prinzipiell Fremd-DNA (auf DNA-Impfstoffe im engeren Sinne gehen wir hier nicht ein). Gemeinsame Probleme aller VVI sind:
- Die unvermeidlich entstehende oder vorbestehende Immunität gegen das Vektorvirus. Häufig verwendete Vektorviren sind tierspezifische DNA-Viren, z. B. Adenoviren. Humanspezifische Viren scheiden wegen des Risikos einer vorbestehenden Immunität aus. Aber auch tierspezifische Viren erregen, sobald sie als VVI eingesetzt werden, eine spezifische Immunität, die Auffrisch-VVI prinzipiell unwirksam machen kann.
- Das Ausmaß einer möglichen vorbestehenden Immunität gegen den Vektor kann international sehr unterschiedlich sein.
- Humanfremde Viren bergen grundsätzlich auch Risiken für den menschlichen Organismus.
- Es besteht ein Restrisiko einer möglichen Insertionsmutagenese der Virus-DNA in das menschliche Genom (65).
Der aktuell im Einsatz befindliche Impfstoff von AstraZeneca zeigt eine ähnlich schlechte Verträglichkeit wie der Biontech/Pfizer-mRNA-Impfstoff, wobei hier die erste Dosis eher schlechter vertragen wird (66).
Wie verändert sich die Impfpraxis durch die erforderliche komplexe Logistik von mRNA-Impfstoffen?
Insbesondere der mRNA-Impfstoff des deutschen Unternehmens BioNTech, der in Kooperation mit dem Pharma-Großunternehmen Pfizer entwickelt wurde, erfordert eine komplexe Logistik und, zurückhaltend formuliert, außergewöhnliche Handhabung in der unmittelbaren Impfstoffzubereitung, die seine Anwendung in viele Arten von ambulant arbeitenden ärztlichen Praxen ausschließt. Es lohnt sich, etwas die Details zu rezipieren (67). Dieser Impfstoff ist aufgrund der besonderen Eigenschaften
- nur bei Lagerung in Ultratiefkühlschränken längerfristig haltbar (–70 °C).
- Die Auslieferung an die Impfzentren erfordert eine entsprechende Kühllogistik.
- Im Impfzentrum taut der Impfstoff im Impfkühlschrank bei +2 bis +8 °C in 30 Minuten auf und ist dann 5 Tage lang haltbar.
- Um den Impfstoff verimpfen zu können, ist beim aufgetauten Impfstoff die Rekonstitution des Impfstoffs durch Verdünnung mit einer NaCl-Lösung notwendig. Dazu muss der Stopfen der Durchstechflasche mit einem antiseptischen Tupfer desinfiziert, der Inhalt mit 1,8 ml NaCl-Lösung 0,9 % gemischt werden, die mit einer Spritze mit Kanüle aus dem 10-ml-Plastikfläschchen einmalig (Rest muss verworfen werden) entnommen und dem Impfstoff zugespritzt wird. Anschließend erfolgt das Mischen durch 10-maliges Umdrehen der Durchstechflasche. Nun können 6 Impfdosen pro Durchstechflasche entnommen werden, wobei für jede Entnahme eine neue Einmalspritze mit Luer-Ansatz verwendet werden muss.
- Nach Rekonstitution ist der Impfstoff nur max. 6 Stunden bei 2 °C bis 25 °C haltbar. Das bedeutet auch, dass der Impfstoff schon von der Verpackung her gesehen ein Produkt für die Massenimpfung, nicht für die individuelle Impfentscheidung ist.
Es ist wesentlich der BioNTech/Pfizer-Impfstoff, der die Einrichtung großer Impfzentren in Deutschland ausgelöst hat. Was unseres Erachtens dabei droht, ist eine gewisse Militarisierung des Impfens selbst (68) ohne jede Vorkenntnis des Patienten durch den Impfarzt, wobei es nicht um gesunde Kleinkinder, sondern dezidiert gerade um ältere, oft in komplexer Weise vorerkrankte Patienten geht.
Demgegenüber ist der mRNA-Impfstoff von Moderna bei Kühlschranktemperaturen 30 Tage und bei –20 °C sechs Monate lange haltbar. Auch der Vektorimpfstoff von AstraZeneca, der bei regulären Kühlschranktemperaturen von 2 bis 8 °C haltbar ist, wird in Multidosis-Fläschchen geliefert, wobei ein Fläschchen 10 Impfdosen enthält, und ist, auf Raumtemperatur gebracht, 12 Stunden haltbar (67).
Dieses, unter hygienischen und Handhabungs-Aspekten nicht unproblematische Format unterstreicht den Charakter eines Massenimpfstoffes und limitiert seine Anwendbarkeit z. B. in einer Hausarztpraxis mit individueller Impfberatung und Entscheidung. Dieser Aspekt wird öffentlich derzeit kaum diskutiert.
Was wissen wir bisher nicht?
Wir wissen bei COVID-19 bisher nicht exakt, was Antikörper im Blut in Bezug auf den Schutz vor Ansteckung und Schwere einer möglichen Erkrankung bedeuten und wie lange sie persistieren. Darauf weist auch die oben zitierte Publikation zum Sinopharm-Impfstoff hin, die einer Ansprechrate von 99,52 % auf der Ebene der Antikörperbildung eine Schutzrate von 79,34 % gegenüber der COVID-19-Erkrankung gegenüberstellt (69). Antikörper dienen gewöhnlich als Surrogatmarker eines Impferfolges im Sinne einer gelungenen Immunisierung, z. B. bei Masern. Gerade bei COVID-19 bestehen noch Unklarheiten (70), weil hier die zelluläre (schwer messbare) Immunität von großer Bedeutung ist . Entscheidend werden die klinischen Beobachtungen über Jahre sein. Die Güte und Dauer eines möglichen Impfschutzes sind also zum Zeitpunkt der Zulassung nicht beurteilbar.
Wir wissen nicht, wie viele Menschen in der Bevölkerung eine Hintergrunds- oder Kreuzimmunität gegen SARS-CoV-2 mitbringen (71, 72), für die die Impfung daher nur ein Risiko darstellen würde, ohne einen zusätzlichen Gewinn zu bringen. Dieses Risiko gilt insbesondere für Kinder, die möglicherweise durch frühere Kontakte mit Coronaviren, aber auch die robuste Antwort ihres unspezifischen Immunsystems, stärker gegen eine symptomatisch werdende COVID-19-Erkrankung geschützt zu sein scheinen (73).
Prinzipiell stellt sich bei SARS-CoV-2 die Frage, ob die Impfung von Kindern ethisch vertretbar ist, da sie nach aktuellem Wissensstand nicht nur ein sehr geringes Risiko schwerwiegender Krankheitserscheinungen (74), wie z. B. des MIS-C-Syndroms (75, 76), tragen, sondern auch selten bis sehr selten an Erwachsene anstecken (77, 78, 79, 80). Eine aktuelle australische Metaanalyse kommt zu folgenden Schlüssen: „Only 8 (3.8%) transmission clusters were identified as having a paediatric index case … The secondary attack rate in paediatric household contacts was lower than in adult household contacts (RR, 0.62; 95% CI, 0.42–0.91).“ (81) Eine schottische Studie zeigt sogar, dass Kinder das COVID-19-Erkrankungsrisiko in Haushalten zu senken scheinen (82)!
Seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen können erst erfasst werden, wenn sehr viele Menschen geimpft wurden. Das deutsche Paul-Ehrlich-Institut (PEI) legt z. B. wöchentlich Sicherheitsberichte vor, zurzeit mit der Angabe von 0,1/1000 vermuteter unerwarteter schwerer Nebenwirkungen ( 83). Das Beispiel OPV zeigte, dass eventuell erst nach der Verimpfung von Millionen von Impfdosen sich mögliche Risiken eines Impfstoffes zeigen können. Im Falle des Impfstoffes Pandemrix® gegen die sogenannte „Schweinegrippe“ sprechen Sarkanen et al. rückblickend von einem möglichen Impfrisiko von 1:18.400, nach der Impfung eine Narkolepsie zu entwickeln (84). Dieses Beispiel zeigt auch, wie lange eine Nachbeobachtung erfolgen muss, um solche autoimmunologisch ausgelösten Impffolgen erkennen zu können. Es ist evident, dass erst die Erfassung sehr hoher, eventuell achtstelliger Zahlen von Geimpften versus Ungeimpften die Erfassung solcher Nebenwirkungen ermöglicht. Das Risiko allergischer und autoimmunologischer Erkrankungen , die bis zu schwerwiegenden neurologischen Erkrankungen (z. B. transverse Myelitis) führen können, ist derzeit also bei den SARS-CoV-2-Impfstoffen noch nicht abschätzbar, ebenso wenig wie die Frage, welche Patienten hier besonders gefährdet sind. Dabei ist stets zu bedenken, dass die Zulassungsstudien ein nichtrepräsentativ gesundes Patientenklientel spiegeln.
Der Prozess der Impfentscheidung
Was für eine COVID-19-Impfung sprichtIn einer Pandemie des Ausmaßes von COVID-19 besteht die Notwendigkeit, präventiv und therapeutisch zu handeln, ehe alle Details geklärt sind. Das gilt auch für das Impfthema und ist in der Sache begründet. Bei der COVID-19-Impffrage geht es nicht um extrem kleine Risiken wie bei den Masern in Deutschland, sondern um eine große Zahl von Patienten, die wir jeden Tag in Praxis und Klinik in der Schwere ihrer Erkrankung erleben und die wir auch sterben sehen. Zugleich geht es um enorme Dilemmata undSekundärschäden der Pandemie im Bildungsbereich, auf sozialem, kulturellem, wirtschaftlichem und medizinischem Gebiet.
Medizin ist eine Handlungswissenschaft. Das bedeutet, immer wieder Entscheidungen treffen und handeln zu müssen, ehe alle wünschenswerten Erkenntnisse auf dem Tisch liegen, in einer Situation der Unsicherheit, ohne beweiskräftige statistische Evidenz. Das gilt grundsätzlich für die ärztliche Seite wie für die Seite der Bürgerinnen und Bürger, der Patientinnen und Patienten, Betreuten und ggf. ihrer Angehörigen oder Betreuer. Umso wichtiger ist die Forderung nach einer Registerstudie. Auch ohne Antworten auf die noch offenen Fragen zur Sicherheit, zur Dauer des Impfschutzes, zur sterilen Immunität und möglichen Kontraindikationen gibt es jedoch heute schon einige Argumente, die für eine Impfung sprechen und die wir an dieser Stelle kurz zusammenfassen wollen:
- Das Vermeiden von eigener Erkrankung ist per se ein hoher Wert. Manche älteren Menschen wollen sich aber auch deshalb impfen lassen, um weiterhin für den pflegebedürftigen oder schwer erkrankten Partner da sein zu können. Beide Motive gelten in besonderer Weise für medizinisches Personal.
- Wir sehen bislang bei ca. 2 bis 10 % der manifest Erkrankten Post-COVID-Syndrome bis hin zum Long-COVID (85) mit anhaltender Fatigue, neurologischen Defiziten, anhaltender Belastungsdyspnoe und Arbeitsunfähigkeit über viele Monate. Diese Fälle können voraussichtlich durch Impfungen vermieden oder vermindert werden. Auch bei noch nicht umfänglich statistisch erfassten Nebenwirkungen ist derzeit nicht zu erwarten, dass deren Dimension eine Größenordnung erreichen wird wie die Zahl der Post-COVID-Syndrome.
- Verhältnismäßig evident scheint eine Impfempfehlung in Alten- und Pflegeheimen , nicht nur wegen des Erkrankungs- und Ansteckungsrisikos, sondern auch, um die so notwendigen sozialen Kontakte der Bewohner besser ermöglichen und das Personal physisch wie psychisch entlasten zu können. Es gilt aber die bereits oben zitierte Einschränkung der STIKO zu berücksichtigen: “... bei sehr alten Menschen oder Menschen mit progredienten Krankheiten, die sich in einem schlechten Allgemeinzustand befinden, muss die Impffähigkeit gegeben sein. Bei diesen Gruppen sollte ärztlich geprüft werden, ob ihnen die Impfung empfohlen werden kann.” (29)
- Hohe Ansprüche stellt die Frage einer partizipativen Impfentscheidung im Bereich von Einrichtungen der Sozialtherapie , wo es um Erwachsene in allen Altersgruppen geht, zum Teil mit neurologischen oder psychiatrischen Vorerkrankungen, und wo derzeit viele, die eine Betreuerfunktion wahrnehmen, um Zustimmung zu einer Impfung gefragt werden. Dabei sind spezifische Risikofaktoren zu beachten. So tragen Erwachsene mit Trisomie 21 (Morbus Down) ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko bei COVID-19 (86). Eine umfassende Stellungnahme dazu wurde von der American Academy of Developmental Medicine & Dentistry publiziert, die die spezifischen Risiken von Menschen mit Assistenzbedarf im Zusammenhang mit COVID-19 zusammenfasst, entsprechend fairen Zugang zu COVID-Impfstoffen fordert, jedoch gleichzeitig betont, dass die Autonomie der Betroffenen zu respektieren sei, und sich klar gegen eine Impfpflicht ausspricht (87).
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitswesen stehen in der Pandemie unter besonders hohem Druck, der auch aus der knappen Personalsituation als Folge einseitiger Ökonomisierung des Gesundheitswesens resultiert. Pflegenden wie ärztlich Tätigen ist durchaus bewusst, wie sehr die gute Versorgung der Patienten in den nächsten Monaten nicht zuletzt auch von ihrer eigenen Gesundheit und Arbeitsfähigkeit abhängt. Das gilt zunächst für den klinischen Bereich, in dem sich auch die anthroposophischen Kliniken in Deutschland und der Schweiz in der Versorgung von COVID-19-Patienten aller Schweregrade engagieren. Ebenso wichtig aber für eine gute Versorgung der vielen COVID-19-Patienten ist der ambulante Bereich, wo sich anthroposophische Therapiekonzepte für die COVID-19-Erkrankung in der klinischen Erfahrung besonders dann bewähren, wenn sie bereits in der ersten Krankheitswoche eingesetzt werden (88). Es ist nachvollziehbar, dass COVID-19-Impfungen von Klinik- und Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeitern das Infektionsrisiko (womöglich auch Transmissionsrisiko) über die bekannten Schutzmaßnahmen hinaus weiter minimieren, damit folgenreichen Personalausfällen vorbeugen und so zur Stabilisierung und Sicherung der Patientenversorgung in der Pandemie beitragen können. Gleichzeitig gilt es mit diesem Argument sensibel umzugehen, denn gerade Mitarbeiter im Gesundheitssystem und in Pflegeeinrichtungen wollen in ihrer eigenen freien Impfentscheidung ernst genommen werden und sind laut Umfragen und eigener Erfahrung COVID-19-Impfungen gegenüber durchaus unterschiedlich eingestellt.
Die Frage der Impfpflicht und der indirekten Impfpflicht
Kommen wir noch einmal zurück auf die Diskussion über eine SARS-CoV-2-Impfpflicht. Dazu äußerten sich am 9.11.2020 die Vertreter der Leopoldina, des Deutschen Ethikrates und der Ständigen Impfkommission STIKO (89) wie folgt: Die Impfung solle freiwillig sein, leitend für die geplante Impfkampagne müsse „die aufgeklärte, freiwillige Zustimmung der impfwilligen Bürger“ sein. Auszuschließen sei daher eine undifferenzierte, allgemeine Impfpflicht. Eine Pflicht lasse sich allenfalls für eine „präzise definierte Gruppe“ rechtfertigen, wobei dann „schwerwiegende Gründe“ vorliegen müssten (90).
Unschwer zu erkennen ist, dass hier besonders an das medizinische Personal gedacht wird – das natürlich durch seine Exposition zu den „bedrohten Teilen der Bevölkerung“ gehört, von dem im geltenden Infektionsschutzgesetz die Rede ist und dessen Tätigkeit „systemnotwendig“ ist: „Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist.“ (IfSG § 20,6). Mehrere Äußerungen von Mitgliedern des Ethikrates sowie eine Vielzahl anderer Stimmen in den Medien laufen darauf hinaus, dass spätestens dann, wenn SARS-CoV-2-Impfstoffe sich als wirksam gegen die Transmission des Virus erweisen würden – d. h., dass Geimpfte die Erkrankung nicht mehr weitergeben können – eine Impfpflicht für medizinisches Personal gerechtfertigt sei. Eine solche „sterile Immunität“ durch einen Impfstoff ist aber wenig wahrscheinlich. Der Vorsitzende der Deutschen Arzneimittelkommission W. D. Ludwig äußerte sich laut Frankfurter Rundschau vom 03.12.2020 in einem Interview: „Wir wissen nichts dazu, wie lange diese Immunität anhält. Wir wissen relativ sicher, dass eine sogenannte sterile Immunität im Moment wahrscheinlich gar nicht erreichbar ist.“ (91) . . .
Fortsetzung in Teil II im Anschluss
